ふるさと健康広場・ＦＡＸ（ファックス）注文書

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□　同上　・　□　別途

お支払方法：※　　□　代金引換（手数料￥３１５）　・　□　郵便振込（手数料無料）　・　□　銀行振込（要手数料）

○代金のご請求先が異なる場合は、ご氏名ご住所を下記にてお知らせ下さい

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○商品のお届け先が異なる場合は、送付先のご氏名ご住所を下記にてお知らせ下さい

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のし紙等のご希望：

□無し　・　□あり　【□お中元／□お歳暮／□お祝い／□その他（　　　　　　　　　　）】

○お届けのご希望がある場合は指定下さい：

注文内容をご記入ください（商品違いを防ぐため必ず単価もお書き添え下さい）

その他ご質問、ご要望等ございましたら、ご記入ください：
　
　
　

ご注文の内容に関して、欠品等の理由で直ちに出荷できない場合は、あらためてご連絡ご案内申し上げます！

ふるさと健康広場　ＴＥＬ／ＦＡＸ　：　０４２－３８１－２４０８